askep copd

A.    Konsep Dasar Medik

1.      Definisi

COPD ( Chronic Obstructive Pulmonal Disease ) adalah penyakit yang menyebabkan obstruksi pada jalan napas yang disebabkan oleh empisima, bronkitis kronik atau keduanya (Sumber : Brunner and Suddarth, Medikal Nursing, thn 2000).

2.      Anatomi fisiologi

Saluran pernapasan

a.       Nares anterior adalah saluran – saluran di dalam lubang hidung, saluran ini bermuara dibagian vestibulum (rongga hidung ), vestibulum dilapisi oleh epitelium bergaris yang bersambung  dengan kulit. Lapisan nares anterior memuat sejumlah kelenjar sebascus yang ditutupi oleh bulu – bulu kasar. Kelenjar ini bermuara ke dalam rongga hidung.

b.      Rongga hidung dilapisi selaput lendir yang kaya akan pembuluh darah dan bersambung dengan lapisan faring. Sinus yang mempunai lubang masuk ke dalam rongga hidung. Daerahpernapasan dilapisi oleh epitelium silinder dan selaput epitel rambut, yang mempunyai kandungan. Sel cangkir atau sel lendir, sekresi dari sel itu membuat permukaan nares basah dan berlendir. Sewaktu udara melalui hidung, udara disaring oleh bulu-bulu yang terdapat di vestibulum dan karena kontak dengan permukaan lendir yang dilaluinya, maka udara menjadi hangat, dan oleh penguapan air dari permukaan, selaput lendir jadi lembab.

c.       Faring ( Tekak ) adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai bersambung dari osepagus. Pada ketinggian tulang rawan krikoid,  maka letaknya dibelakang hidung ( Nasofaring), dibelakang mulut (Orofaring), dan dibelakang laring.

d.      Laring , terletak dibagian terendah depan faring. Terdiri dari kepingan tulang rawan yang diikat bersama oleh ligamen dan membran. Terkait di puncak tulang rawan tiroid, tedapat epiglotis yang berupa katup tulang rawan dan membantu menutup laring sewaktu orang menelan. Laring dilapisi oleh selaput lendir, pita suara terletak dalam laring.

e.       Trakea adalah batang tenggorokan yang panjangnya kurang lebih 9 cm. Batas dari laring sampai dengan torakalis V dan disini bercabang menjadi 2 bronchus.

f.       Bronkhus, terbentuk dari trakea pada ketinggian kira-kira torakalis V. Bronkhus kanan lebih pendek dan lebar dari yang kiri. Bronkhus kiri lebih panjang dan langsing dari yang kanan .

g.      Paru – paru, ada dua, merupakan alat pernapasan utama dan paru – paru mengisi rongga dada, terletak disebelah kanan dan kiri dan dilapisi oleh jantung, pembuluh darah besar dan stuktur lainnya. Yang terletak di dalam mediastinum, paru –paru adalah organ berbentuk kerucut bagian puncak disebut apex. Paru -paru dibagi beberapa lobus, paru-paru kanan mempunyai 3 lobus  dan paru – paru kiri 2 lobus.

h.      Bronkhus Pulmonalis.

Trakea terbelah menjadi 2 bronkhus utama. Bronkhus ini bercabang lagi sebelum masuk paru-paru, dalam perjalanannya menuju paru-paru, bronkuhus dan pulmonalis bercabang dan beranting banyak sekali. Bronkhus yang bercabang dan beranting membentuk pohon brokhial, yang merupakan jalan udara utama.

i.        Pleura

Setiap paru-paru dilapisi oleh membran serosa rangkap dua yaitu pleura. Pleura viseralis erat melapisi paru-paru masuk kedalam visura dan dengan demikian memisahkan lobus satu dari yang lain, membran ini kemudian dilipat kembali di sebelah tampuk paru-paru dan membentuk pleura parietalis. Diantara kedua lapisan pleura itu terdapat sedikit exudat untuk meminyaki permukaannya dan menghindarkan gesekan antara paru –paru dan dinding dada sewaktu bernapas.

j.        Pembuluh darah dalam paru-paru.

Arteri pulmonalis membawa darah yang sudah tidak mengandung  O2 dari ventrikel kanan jantung ke paru –paru, cabangnya menyentuh saluran bronkhial bercabang –cabang menjadi arteriola membelah dan membentuk jaringan kapiler. Jaringan kapiler ini menyentuh dinding alveoli atau gelembung udara. Kapiler halus ini hanya dapat memuat sedikit, maka praktis dapat dikatakan sel-sel darah merah membuat jaring tunggal, alirannya bergerak lambat dan dipisahkan udara dalam alveolinya oleh 2 membran yang sangat tipis, maka pertukaran gas berlangsung dengan difusi, yang merupakan fungwsi pernapasan. Hilus paru-paru dibentuk oleh stuktur sebagai berikut: Arteri Pulmonalis yang mengembalikan darah tanpa O2 ke dalam paru-paru untuk diisi O2. Vena Pulmonalis yang mengembalikan darah berisi O2 dari paru-paru ke jantung. Arteri bronkhialis keluar aorta dan mengantarkan darah arteri ke jantung dan paru-paru. Vena bronkhialis mengembalikan sebagian darah dari paru-paru ke vena cava superior dan pembuluh darah limfe, yang masuk keluar paru-paru sangat banyak. Persyarapan paru-paru mendapat pelayanan dari syaraf vagus dan syaraf limpati. Kelenjar limfe, semua pembuluh limfe yang menjelajahi struktur paru-paru dapat menyalurkan ke dalam kelenjar yang ada. 

 

Fisiologi Pernapasan

       Respirasi dibawah pengontrolan pusat respirasi di medula oblongata, dan badan karotid yang terletak di bifurkasio karotis. Pusat meduler sangat terpengaruh oleh perubahan konsenterasi CO2 dalam serebrospinal, dan perubahan  respirasi oleh stimulasi saraf dari otot pernapasan dan diafragma. Tekanan O2 dalam darah dimonitor oleh badan karotis ( carotid bodies), yang kemudian merangsang pusat respirasi melalui saraf glosofaringeal. Badan carotis dapat mengalami hiperplastik akibat merespon hipoksemia kronis arteri, seperti yang terjadi pada:

¨      Daerah dengan ketinggian yang tinggi

¨      Empisema paru

¨      Fibrosa pulmo difusa

¨      Kifoskoliosis disertai hipoventilasi kronis

¨      Sindrom Pickwickian (obesitas disertai hipoksemia kronis)

 

Pertukaran udara

Udara ditarik masuk ke dalam paru oleh kontraksi diafragma dan otot interkosta, yang membentuk tekanan negatif intrapleura. Pada waktu otot-otot tersebut relaksasi udara dikeluarkan karena paru berkontraksi akibat aksi gravitasi dan kelenturan jaringan ikat paru. Kelenturan paru, atau compliance, merupakan ukuran perubahan volume per satuan perubahan tekanan, dan karenanya merupakan suatu pengukuran kemampuan penekanan; sebagai contoh, pada fibrosis paru, paru tidak mudah mengadakan tekanan, dan karenanya kelenturan paru akan berkurang.

Jelasnya, pertukaran udara terjadi hanya dalam alveoli yang mampu menyerap sehingga udara mudah mengalir. Aliran udara dalam alveoli yang tidak mampu menyerap akan meningkatkan “ruang mati”, dimana udara yang terhisap masuk tidak terlibat dalam pertukaran udara. Perfusi dalam alveoli yang tanpa aliran udara menghasilkan hubungan kanan ke kiri yang fisiologis dari darah yang tanpa mengandung oksigen sewaktu melalui sirkulasi pulmoner.

3.      Etiologi

·         Faktor lingkungan (Polusi)

Polusi tidak begitu besar pengaruhnya sebagai faktor penyebab tetapi bila ditambah merokok resiko akan lebih tinggi.

·         Predisposisi bawaan, defisiensi alfa-1 antritipsin yang merupakan suatu protein. Kerja enzim proteolitik yang sering dikeluarkan pada peradangan dan merusak jaringan, termasuk jaringan paru.

·         Faktor infeksi, eksaserbasi bronkhitis klonik disangka paling sering diawali dengan infeksi virus, yang kemudian menyebabkan infeksi sekuler oleh bakteri. Bakteri yang paling banyak adalah Haemophilus influenza dan Streptococcus Pneumonia.

·         Rokok, terdapat hubungan yang erat antara merokok dan penurunan volume ekspirasi paksa. Rokok berhubungan dengan hiperplasia kelenjar mukus bronkus dan metaplasia skuamus epitel saluran pernafasan.

·         Faktor sosial ekonomi, kematian pada penderita lebih banyak pada golongan sosial ekonomi rendah.

·         Penyakit-penyakit seperti : TBC, Bronkolektasis, Bronkhitis kronik, Empisema paru )

4.      Patofisiologi

        Obstruksi pada jalan napas dapat disebabkan karena berbagai penyakit. Pada bronkhitis kronik penumpukan mukus dan sekresi dapat menutup jalan napas. Pada empisema terjadi gangguan ketidakseimbangan pertukaran gas (O2 dan CO2) sebagai hasil dari kerusakan dinding alveoli. Sedangkan pada asma peradangan dapat menyebabkan obstruksi jalan napas. Penanganannya tergantung dari patofisiologi penyakitnya.

         Merokok dapat menyebabkan rusaknya cilia sel –sel pada saluran pernapasan, yang menjaga kebersihan dari zat iritan, bakteri atau benda –benda asing. Merokok dapat merusak mekanisme tersebut dan menyebabkan aliran udara terhambat, alveoli rusak dan kapasitas paru –paru menurun, merokok dapat mengiritasi pada sel-sel mukus menyebabkan peningkatan mukus. Akumulasi/penumpukan ini dapat menyebabkan  infeksi dan kerusakan pada paru. Akibat karbon monoksida ( dihasilkan rokok) diikat oleh Hb menjadi karboxyhemoglobin Hb yang telah diubah menjadi karboxyhemoglobin tidak dapat membawa oksigen secara efektif.

5.      Tanda dan gejala

Ciri khas dari COPD

1.      Batuk produktif terutama pagi hari

2.      Sputum warna putih/mukoid

3.      Barelchest,kifosis

4.      Jari-jari ditemui clubing finger

Pada stadium lanjut didapati:

·         Perkusi batas paru hati lebih kebawah, hipersonor, pekak jantung berkurang, suara nafas dan suara jantung lemah

·         Auskultasi terdengar ronki pada waktu ekspirasi/inspirasi disertai bising

·         Penderita sangat kurus menggunakan, otot-otot pernafasan tambahan

·         Dalam beberapa tahun timbul dispnea yang melelahkan

·         Bila timbul hiperkapnea, hipoksia pronosis jelek

6.      Komplikasi

Ø  Atelektasis

Ø  Pneumonia

Ø  Pneumothorax

Ø  Emphyema

Ø  Pulmonal hipertensi

Ø  Ketidakefektifan bernapas

Ø  Payah jantung kanan

7.      Therapi

Ø  Pemberian terapi  Bronchodilator, Kortikosteroid, mengurangi sekresi mukus, antibiotik propilaksis (Ampisilin, penisilin)

Ø  Pemberian  Oksigen jangka panjang

Ø  Pemberian nebulizer

Ø  Pencegahan: hentikan rokok, hindari lingkungan polusi

Ø  Perkusi dan drainase postural untuk membuang sekret

Ø  Penyuluhan

Ø  Fisioterapi dan latihan fisik

Ø  Hidrasi adequat

8.      Test diagnostik

Ø  Pemeriksaan foto thoraks

Ø  EKG

Ø  AGD pada empisema paru ventilasi masih sering dapat dipertahankan sehingga PaCO2 rendah atau normal, saturasi hemoglobin mencukupi. Sebaliknya penderita bronkhitis kronik tidak dapat mempertahankan ventilasi sehingga PaCO2 naik dan hemoglobulin menurun dan timbul sianosis.

Ø  Pemeriksaan sputum

A.    Konsep Dasar Keperawatan

1.      Pengkajian

a.       Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

·         Riwayat penyakit dahulu, Riwayat batuk produktif lebih dari 2 minggu

·         Perokok , Kaji tempat tinggi, ventilasi, cahaya matahari, sumber polusi sekitar rumah, kontak dengan perokok.

·         Kesulitan mobilisasi dan pengeluaran sputum, adanya haemoptu

·         Pengobatan tak adekuat

·          

b.      Pola nutrisi metabolik

·         Anorexia

·         Nausea

·         Penurunan berat badan

·         Kesulitan dalam makan atau pencernaan

c.       Pola aktivitas dan latihan

·         Kelemahan

·         Kram otot

·         Nafas pendek, Batuk dan sesak napas

d.      Pola tidur dan istirahat

·         Gangguan pola tidur

·         Napas pendek pada malam hari

e.       Pola persepsi sensori dan kognitif

·         Sakit kepala

f.       Pola hubungan sesama

·         Perubahan peran

·         Depresi

·         Isolasi

·         Peningkatan ketergantungan

g.      Pola reproduksi seksualitas

·         Penurunan aktivitas sex karena napas pendek

h.      Pola koping dan toleransi terhadap stress

·         Kadang timbul emosi yang negatif karena napas pendek

·         Tindakan manipulasi

2.      Diagnosa Keperawatan

a.       Pola nafas yang tidak efektif berhubungan dengan stimulasi emosi, capek.

b.      Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan nafas pendek selama atau sesudah makan, efek samping obat.

c.       Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan nafas pendek kelemahan, hipoxemia.

d.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan pengobatan, nafas pendek pada malam hari, depresi dan cemas.

e.       Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan batuk kronik

f.       Potensial infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi pulmonal, terapi steroid, ketidakefektifan jalan nafas, kurang pengetahuan tentang gejala infeksi dan penanggulangannya.

g.      Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, pengobatan dan perawatan diri.

h.      Gangguan eliminasi konstipasi berhubungan deangan mobilisasi, ketidakadekuatan cairan kelemahan otot abdominal, penurunan kemampuan untuk peningkatan tekanan intra abdomen.

i.        Kecemasan, depresi, takut berhubungan dengan dyspnea, ketidakefektifan koping individu, tidak yakin akan hasil pengobatan, kurang pengetahuan tentang tehnik relaksasi.

   

3.      Rencana Keperawatan

a.       Pola nafas yang tidak efektif berhubungan dengan stimulasi emosi, capek.

Hasil yang diharapkan: Pola nafas efektif

Intervensi :

-          Beri posisi yang nyaman bagi pasien (semifowler)

Rasional: Memudahkan pengembangan otot –otot paru

-          Anjurkan pasien untuk banyak istirahat

Rasional: Relaksasi dapat memaksimalkan ekpansi paru, mengurangi pemakaian O2 dan energi

-          Ajarkan untuk menggunakan tehnik bernafas dalam bila mulai terasa nafas pendek

Rasional: Kekacauan perasaan dapat membuat terjadinya nafas pendek pada pasien dengan COPD

-          Ajarkan tehnik nafas dalam

Rasional: meningkatkan relaksasi

-          Hindari penggunaan obat –obat sedatif atau narkotik

Rasional: Menekan pusat pernafasan dan dapat menimbulkan henti nafas

b.      Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan napas pendek selama atau sesudah makan, efek samping obat.

Hasil yang diharapkan :

§  Terpenuhinya nutrisi yang adekuat

§  Tidak terjadinya pengurangan makan

§  Selera makan meningkat

               Intervensi:

-          Beri O2 tambahan pada saat makan

Rasional : Tambahan O2 saat makan dapat memperkuat pemasukan O2

-          Anjurkan untuk memperhatikan kebersihan bronkhial sebelum makan

Rasional: Adanya sputum dapat mengurangi selera makan selain itu juga untuk menghindari hipoksemia

-          Anjurkan untuk makan porsi kecil dan sering

Rasional: Mengurangi penggunaan O2 yang berlebihan saat makan

c.       Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan napas pendek kelemahan, hipoxemia.

Hasil yang diharapkan: Peningkatan aktivitas optimal secara bertahap tanpa terjadi nafas pendek

Intervensi:

-          Anjurkan pasien untuk nafas dalam bila melakukan kegiatan sehari-hari

Rasional: Dapat meningkatkan exhalasi, mengurangi kelelahan

-          Gunakan O2 selama aktivitas sesuai instruksi

Rasional: Aktivitas membutuhkan O2 yang berlebih

-          Ajarkan pasien untuk mengontrol nafas pendek sebelum melakukan kegiatan

Rasional : Meyakinkan pasien dalam melakukan kegiatan

-          Sebelum, selama dan sesudah kegiatan monitor respon pasien (TD, Nadi, dan Pernafasan)

Rasional: Desaturasi dan asidosis selama kegiatan dapat terlihat pada TTV

    

d.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan pengobatan, napas pendek pada  malam hari, depresi dan cemas.

Hasil yang diharapkan: Pola tidur pasien dapat kembali normal

Intervensi:

-          Identifikasi pola tidur normal  dan tidak normal bagi pasien

Rasional: Agar tidak terjadi salah konsep tentang pola tidur yang normal dan tidak normal

-          Diskusikan faktor penyebab

Rasional : Memperjelas faktor penyebab pola  tidur pasien terganggu

-          Instruksikan pada pasien untuk membersihkan jalan nafas dan diperlukan bila terjadi serangan dyspnea

Rasional: Mempersiapkan pasien dalam mengatasi keadaan serangan

-          Berikan therapi O2 pada malam hari sesuai instruksi dokter

Rasional: PaO2 menurun pada malam hari dan pasien COPD tidak dapat mentoleransi

-          Observasi tanda –tanda vital (TD, Nadi, Pernafasan) selama di rumah sakit sebelum tidur

Rasional : Untuk mengetahui tindakan yang harus dilakukan bila terjadi serangan

e.       Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan batuk kronik

Hasil yang diharapkan: Batuk yang menghasilkan sputum

Intervensi:

-          Ajarkan batuk efektif

Rasional: Meningkatkan rasa nyaman dengan bersihnya jalan nafas

-          Instruksikan pada klien untuk menghindari obat –obat penekan batuk dan antihistamin

Rasional: Dengan adanya penekanan batuk dapat menyebabkan penumpukan sputum

-          Ganjal perut dengan bantal atau handuk jika dibutuhkan untuk membantu menghasilkan batuk yang expulsive

Rasional: Meningkatkan kemampuan batuk dalam pengeluaran sputum

f.       Potensial infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi pulmonal, terapi steroid, ketidakefektifan jalan napas, kurang pengetahuan tentang gejala infeksi dan penanggulangannya.

Hasil yang diharapkan: Pasien dapat mengidentifikasi pencegahan infeksi, tanda-tanda awal dari infeksi dan menunjukkan ketaatan pada pengobatan.

Intervensi:

-          Ajarkan pasien untuk menghindari kontak dengan seseorang yang terinfeksi saluran pernapasan

Rasional: Mengurangi resiko tertularnya infeksi saluran pernafasan

-          Anjurkan pasien untuk vaksin terhadap influenza dan pneumococal pneumonia

Rasional: Tubuh mempunyai kekebalan terhadap penyakit tersebut

-          Ajarkan untuk menjaga kebersihan lingkungan rumah

Rasional: Mengurangi resiko memperparah dengan adanya banyak polusi

-          Ajarkan pasien untuk memberikan terapi medik terhadap tanda-tanda infeksi seperti perubahan karakteristik sputum, kelemahan, peningkatan batuk, peningkatan nafas pendek, demam, nyeri dada, dan wheezing.

Rasional: Pengenalan secara dini tentang penyakit dapat meningkatkan perkembangan penyakit

g.      Kurang pengetahuan tentang proses penyakit, pengobatan dan perawatan diri.

Hasil yang diharapkan:

·         Pasien dapat mengungkapkan tentang proses penyakit, akibat iritasi jalan nafas dan penggunaan obat-obat

·         Pasien dapat mendemonstrasikan penggunaan inhalasi dengan benar

·         Pasien dan keluarga dapat mendemonstrasikan fisioterapi dada

                 Intervensi:

-          Instruksi pada pasien tentang struktur dan fungsi paru dan perjalanan dari COPD

Rasional: Meningkatkan pengetahuan tentang perjalanan penyakitnya

-          Diskusikan efek-efek dari merokok dan iritasi jalan nafas

Rasional: Rokok dapat merusak cilia dan dapat mengiritasi jalan nafas

-          Ajarkan pada pasien tentang pengobatan (O2) tentang efek terapeutik, dosis, pengaturan, penggunaan yang benar tentang inhalasi dan perawatannya.

Rasional: Pengetahuan yang meningkat akan memberikan kooperatif terhadap pengobatan

-          Ajarkan pada pasien tentang perawatan di rumah dan penggunaan inhaler serta rencana pengobatan

Rasional: Memberikan perawatan yang tepat berkelanjutan sampai di rumah

-          Ajarkan pada pasien tentang pernafasan paru

Rasional: Memberikan gambaran  tentang terjadi pada paru

h.      Gangguan eliminasi konstipasi berhubungan dengan mobilisasi, ketidakadekuatan cairan kelemahan otot abdominal, penurunan kemampuan untuk peningkatan tekanan intra abdomen.

Hasil yang diharapkan:

Intervensi:

-          Anjurkan mobilisasi dan beraktivitas sesuai kemampuan

Rasional: Meningkatkan aktivitas yang dapat mendorong kelancaran dalam eliminasi

-          Monitor intake cairan (3l/hari)

Rasional: menghindari terjadinya kekurangan cairan

-          Anjurkan makan tinggi serat

Rasional: Membantu memperlancar dalam eliminasi b.a.b

-          Gunakan laxantive jika dibutuhkan

Rasional: Sebagai pilihan terakhir membantu memperlancar b.a.b

i.        Kecemasan, depresi, takut berhubungan dengan dyspnea, ketidakefektifan koping individu, tidak yakin akan hasil pengobatan, kurang pengetahuan tentang tehnik relaksasi.

Hasil yang diharapkan:

·         Pasien dapat mengidentifikasi pola koping yang efektif

·         Pasien dapat mendemonstrasikan tehnik relaksasi

                  Intervensi:

-          Diskusikan dengan pasien tanda –tanda mekanisme koping untuk mengurangi kecemasan, depresi dan takut.

Rasional: Mengembangkan coping yang adaptif dalam pemecahan masalahnya

-          Diskusikan perubahan tentang gaya hidup

Rasional: Agar pasien dapat beradaptasi dengan perubahan tersebut

-          Anjurkan untuk lebih berpartisipasi dalam perawatan penyakitnya

Rasional: Partisipasi pasien dapat membantu memperlancar pengobatan

-          Instruksikan pada klien untuk mempelajari tehnik relaksasi

Rasional: Mengurangi ketegangan yang dirasakan

DAFTAR PUSTAKA

Anderson, Sylvia. Pathofisiologi Clinical Consep of Disease Proses. EGC, Bagian  I Adjie Dharma. Edisi II. Cetakan III, 1988.

Brunner and Suddarth. Medical Surgical Nursing. Six Edition. Philadelphia : JB Lippincott Company.  1988

Doengoes, Marlin E, Mary france, Alice C. Geister, Mary F. Jeffries. Nursing Care Planning Guidelence For Planing Patien Care. Philadelphia ; FA Davis Company, 1989

Lewis. Medical Surgical Nursing. St. louis: Mosby. 2000.

Sexton, Dorothy l. Chronic Obstruksi Pulmonal Disease. Toronto: C.V. Mosby Company 1981

Soeparma. Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid 1. Jakarta : Balai Penerbit FKUI,1986

Amin, Muhammad, Penyakit Paru Obstruksi Menahun: Polusi Udara, Rokok, dan Afa-1Antitripsin,Surabaya,1996.